Załącznik nr 2
        do Zarządzenia Starosty Puckiego nr 39/2018
……………………………………………………		        z dnia 30 kwietnia 2018r.
 (pieczęć organu prowadzącego –osoby prawnej
 lub imię i nazwisko osoby fizycznej)

Termin złożenia do 10-go dnia każdego miesiąca
Starosta Pucki
ul. E. Orzeszkowej 5
84-100 Puck
   I N F O R M A C J A

   o faktycznej liczbie dzieci, uczniów, wychowanków, uczestników zajęć, słuchaczy
  
1. Nazwa i adres szkoły/placówki ………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….……………...

Informuję, że według stanu na pierwszy dzień miesiąca ………………. roku……………… 

1.	Liczba uczniów w szkole młodzieżowej wynosi: ………………………………………….

w tym niepełnosprawnych: ………………  ze względu na ………………………............
			     ………………  ze względu na ………………………............
			    (ilość/symbol wagi)                      (rodzaj niepełnosprawności)

2.	Liczba uczniów należących do społeczności posługującej się językiem regionalnym, dla których szkoła realizuje dodatkowe zajęcia edukacyjne wynosi: ………………………….

3.	Liczba uczniów, którzy realizują dodatkowe zadania szkolne, lub którym przysługują dodatkowe uprawnienia wynosi: ………… - ………………………………………………
             (podać zadanie lub uprawnienie zgodne z tytułem wagi)

4.	Liczba słuchaczy w szkołach dla dorosłych wynosi:………………………………………. 
(należy podać liczbę słuchaczy, którzy spełnili wymóg uczestnictwa w co najmniej 50% obowiązkowych zajęć edukacyjnych, w miesiącu poprzedzającym miesiąc, w którym naliczana jest dotacja)

5.	Liczba uczestników zajęć rewalidacyjno – wychowawczych wynosi: …………………….

6.	Liczba dzieci objętych wczesnym wspomaganiem rozwoju wynosi: ……………………...

7.	Liczba wychowanków przebywających w placówkach zapewniających opiekę            i wychowanie w okresie pobierania nauki poza miejscem stałego zamieszkania wynosi:
     …………

…………………………..						 ……………………………………..
(miejscowość, data) 				 (pieczątka imienna i czytelny podpis     
osoby fizycznej lub przedstawiciela osoby prawnej prowadzącej dotowaną jednostkę)