Author: UM3@

..............................................                                         .............................., dnia ........................
     ( nazwisko i imię - wnioskodawcy)                                                                                   (miejscowość)                                  (data)

..............................................
(adres zamieszkania, nr kodu pocztowego) 

..............................................
.............................................                     
                      (nr telefonu) 			
              POWIATOWY INSPEKTORAT
NADZORU BUDOWLANEGO
W PUCKU
ul. 1 Maja 16,  84-100 Puck
tel. 058 673 42 12 fax.  058 673 42 13

Zawiadomienie o rozpoczęciu budowy w PINB z dniem ….......................................

ZAWIADOMIENIE
O ZAKOŃCZENIU BUDOWY 

Zgodnie z art. 54 i art. 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz. U. z 2006 r. Nr 156, poz. 1118 z późn. zmianami), zawiadamiam o zakończeniu budowy: 

.......................................................................................................................................................
                                       (podać rodzaj i charakter obiektu budowlanego którego zakończenie budowy jest zgłaszane)  

na terenie działki/działek* nr: ......................................................................................................

położonej/położonych* w ....................................... przy ulicy ...................................................
                                                                                (miejscowość)                              (nazwa ulicy i numer domu jeżeli został nadany)
                              Obiekt został wykonany   w pełnym zakresie na podstawie pozwolenia na 

budowę / wznowienie robót^*.........................................................................................................
                                                    	      (nr decyzji pozw na bud/ wznow.robót/ zatw. proj.budowl *)
               
wydanej przez ................................................................................. w dniu ................................
                                                    (nazwa organu który wydał pozwolenie)                                                               (data wydania pozwolenia.) 

Dane techniczne zgłaszanego obiektu, 
                                                                 dla części mieszkalnej:           dla części usługowej:

a)  powierzchnia zabudowy:                                   -......................... m²                -........................  m²
b)  powierzchnia użytkowa: **                               -........................ m²                -......................... m²
c)  kubatura:                                                            -......................... m^3                       -......................... m^3
d)  liczba kondygnacji /wysokość w m                   -........../............. m                 -........../.............  m
e)  powierzchnia całkowita:                                    -........................ m²                -......................... m²
f)  liczba lokali mieszkalnych:                                -..........................                   -..........................
g)  liczba izb mieszkalnych (łącznie z kuchnią):    -..........................                   -..........................
h) liczba mieszkań o powierzchni użytkowej do 150m^2 włącznie	              -………………..
	
UWAGA !!!
W przypadku stwierdzenia przystąpienia do  użytkowania obiektu budowlanego lub jego części (którego budowa została zakończona po 31.05.2004 r.) przed oddaniem do użytkowania tut. organ wymierza karę z tytułu nielegalnego użytkowania obiektu budowlanego. Kara ta uzależniona jest współczynnika kategorii obiektu budowlanego, współczynnika wielkości obiektu budowlanego oraz iloczynu stawki opłaty. Przykładowo kara ta dla budynku mieszkalnego jednorodzinnego wynosi 10 tys. zł, w przypadku budynku usługowego o kubaturze do 2500 m ^3 75 tys. zł.

Oświadczam (my), że przedmiotowy budynek lub jego część jest/nie jest* użytkowany.
Do zawiadomienia dołączam (my)* :                                                                                              
 1.	Oryginał dziennika budowy.                                                                                                
 2.	Oświadczenie kierownika budowy:
 -	o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami 
 -	o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także – w razie korzystania – drogi, ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu                               
 3.	Oświadczenie o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych, jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania, 
 4.	Protokoły badań i sprawdzeń instalacji w które jest wyposażony jest obiekt np:

 -	wewnętrznej instalacji elektrycznej (wykonuje osoba uprawniona z upr. sep. E i D, których kserokopię należy dołączyć do protokołów),                                        
przewodów  kominowych,
wewnętrznej  instalacji gazowej (próba szczelności tej instalacji, protokół z nagazowania, oświadczenie kierownika budowy wraz z kserokopią uprawnień i przynależnością do izby),
 -	innych.................................................................................................................................................................................

 5.	Potwierdzenie, zgodnie z odrębnymi przepisami, odbioru wykonanych przyłączy.
 -	przyłącza elektroenergetycznego,               
przyłącza kanalizacyjnego lub oświadczenie o szczelnym zbiorniku na fekalia,
przyłącza wodociągowego,
przyłącza gazowego, 
inne................................................................................................................................................
       6.    Kopię świadectwa charakterystyki energetycznej budynku, z zastrzeżeniem art. 5 ust. 7.
7.	Geodezyjną inwentaryzację powykonawczą.
 8.	Kopie rysunków wchodzących w skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z naniesionymi zmianami o których mowa w art. 57 ust. 2 ustawy Prawo budowlane,
Kopie decyzji o pozwoleniu na budowę lub o zatwierdzeniu projektu zamiennego
Zaświadczenie wydane przez izbę potwierdzające wpis osoby pełniącej funkcję kierownika budowy  na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego za cały okres trwania budowy,
Kopię decyzji nadającej uprawnienia budowlane  osobie pełniącej funkcję kierownika budowy 

 9.	.................................................................................................................................................................................................................
(inne nie wymienione wyżej dokumenty)

................................................................................................................................................................................................................ 

................................................................................................................................................................................................................ 

_______________________________
*  -  niepotrzebne skreślić.
**
 -	powierzchnia użytkowa w m^2, obliczana według zasad określonych
w ustawie z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów,    mieszkaniowym zasobie gminy  i o zmianie Kodeksu cywilnego (Dz. U. Nr 71, poz. 733, z późn. zm.)

.......................................................................................
(podpis wnioskodawcy)

NINIEJSZE ZAWIADOMIENIE PROSIMY WPYPEŁNIĆ W SPOSÓB CZYTELNY!
.......................................