Załącznik nr 1
do Zarządzenia Starosty Puckiego nr 39/2018
………………………………………….				z dnia 30 kwietnia 2018 r.
organ prowadzący (pieczątka)			

Starosta Pucki
ul. E. Orzeszkowej 5
84-100 Puck

W N I O S E K

o udzielenie dotacji z budżetu Powiatu Puckiego na rok ………..

DANE ORGANU PROWADZĄCEGO SZKOŁĘ / PLACÓWKĘ

1. Nazwa organu prowadzącego ……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………. 

2. Adres organu prowadzącego ………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………..…………………….. 

3. Dane kontaktowe (tel., faks, e-mail) ………………………………………………………………

DANE O OSOBIE REPREZENTUJĄCEJ ORGAN PROWADZĄCY

3. Nazwisko i imię …………………………………………………………………………………………. 

4. Pełniona funkcja ………………………………………………………………………………………… 

DANE SZKOŁY / PLACÓWKI I OSOBY JĄ REPREZENTUJĄCEJ

5. Status jednostki: publiczna / niepubliczna⃰

6. Pełna nazwa szkoły/placówki……………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

7. REGON szkoły/placówki …………………………………………………………………………………

8. NIP szkoły/placówki ………………………………………………………………………………………

7. Dane adresowe:
   a) siedziby ………………………………………………………………………………………………...

   b) innych lokalizacji prowadzenia zadań oświatowych …………………………………………………..

     …………………………………………………………………………………………………………..

   c) dane kontaktowe (tel., faks, e-mail) …………………………………………………………….

8. Osoba reprezentująca szkołę/placówkę …………………………………………………………………..

9. Numer i data wydania zaświadczenia o wpisie szkoły/placówki do ewidencji ………………………….

……………………………………………………………………………………………………………….

10. Nazwa i numer rachunku bankowego szkoły /placówki właściwy do przekazania dotacji ……………..

………………………………………………………………………………………………………………..

PLANOWANA LICZBA DZIECI OBJĘTYCH WCZESNYM WSPOMAGANIEM ROZWOJU, UCZNIÓW LUB UCZESTNIKÓW ZAJĘĆ REWALIDACYJNO – WYCHOWAWCZYCH, WYCHOWANKÓW

								        styczeń-sierpień  wrzesień-grudzień

1.	Planowana liczba uczniów w szkole młodzieżowej

w tym niepełnosprawnych
	   		
2.	Planowana liczba słuchaczy w szkole dla dorosłych
			
3.	Planowana liczba słuchaczy kwalifikacyjnych kursów zawodowych
			
4.	Planowana liczba dzieci objętych wczesnym wspomaganiem rozwoju
			
5.	Planowana liczba uczestników zajęć rewalidacyjno – wychowawczych

	
6.
	Planowana liczba wychowanków przebywających w placówkach zapewniających opiekę i wychowanie w okresie pobierania nauki poza miejscem stałego zamieszkania

………………………………. 						      …………………………..
    (miejscowość, data) 							     (pieczątka imienna i czytelny
      podpis osoby fizycznej lub
      przedstawiciela osoby prawnej
      prowadzącej dotowaną jednostkę)
⃰ niepotrzebne skreślić